ORTOCHERATOLOGIA

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Ortocheratologia

L’ortocheratologia è una tecnica non chirurgica con cui è possibile ridurre, variare o eliminare un difetto di vista attraverso l’applicazione programmata di lenti a contatto.

Questa tecnica consiste nell’applicazione di speciali lenti a contatto rigide gas-permeabili con una conformazione particolare, detta a geometria inversa, per modificare la forma della cornea a scopo ottico.

Le lenti per ortocheratologia producono una riduzione temporanea della miopia cambiando la forma della cornea, che possiede un certo grado di plasticità.

L’appiattimento della cornea riduce il potere rifrattivo oculare e, se l’entità dell’appiattimento è adeguatamente controllata, è possibile variare in modo preciso il potere corneale fino a correggere il difetto di vista. Le lenti a contatto tradizionali sono disegnate in modo da interferire il meno possibile con la forma corneale, mentre le lenti per ortocheratologia sono progettate espressamente allo scopo di appiattire la cornea in modo controllato.

Quando la lente è sull’occhio si vede bene come con una lente convenzionale; dopo che la lente viene rimossa, la cornea mantiene la sua forma modificata per un certo periodo e si continua a vedere bene anche senza lente a contatto.

I primi due o tre giorni, l’effetto dura poco per poi stabilizzarsi nei giorni successivi.
Una volta ottenuto il massimo risultato, vengono indossate le lenti solo il tempo necessario per mantenere e stabilizzare gli effetti.

A seconda del caso le lenti ortocheratologiche per il mantenimento possono essere portate alcune ore di giorno oppure di notte e rimosse durante le ore di veglia. In quest’ultimo caso le lenti vengono portate durante il sonno e al mattino possono essere tolte, continuando a vedere bene durante la giornata senza lenti e senza occhiali.



Nella maggior parte dei casi l’effetto correttivo dura 24 ore. Il porto notturno ha il vantaggio di eliminare le componenti ambientali (polvere, vento, aria condizionata, attività sportive o professionali) che possono causare fastidio durante il giorno e la velocità del rimodellamento è incrementata dalla pressione esercitata dalle palpebre chiuse.

Per il porto notturno si utilizzano materiali studiati appositamente, con elevatissima permeabilità all’ossigeno per garantire la sufficiente ossigenazione alla cornea anche a palpebre chiuse.

L’ortocheratologia non è l’unico modo per correggere la miopia, altri metodi alternativi di correzione dei difetti visivi sono gli occhiali, le lenti a contatto morbide e rigide convenzionali, le lenti a contatto ad uso continuo e la chirurgia refrattiva.
Siamo a disposizione per discutere i benefici ed i rischi di ognuna di queste tecniche.

Indicazioni

Generalmente l’ortocheratologia può essere applicata nei casi di miopia medio-bassa, inferiore alle 6 diottrie, eventualmente associata a lieve astigmatismo. Nelle miopie più elevate l’ortocheratologia è in grado di ridurre il difetto senza però correggerlo completamente, ciò può essere comunque utile per coloro che desiderano una minore dipendenza dalla correzione ottica o che desiderano portare occhiali esteticamente e funzionalmente più accettabili. Nella maggior parte dei casi questa tecnica è controindicata negli astigmatismi elevati.

Nei casi in cui l’esigenza dell’applicazione ortocheratologica fosse dettata dalla partecipazione a concorsi (carriere militari, brevetti di volo, patenti di guida, ecc.) sarà premura dell’interessato informarsi circa le caratteristiche visive richieste dal bando, nonché della legittimità dell’applicazione a scopo ortocheratologico ai fini del concorso.



Controindicazioni

Allo stato attuale l’ortocheratologia può correggere miopia, ipermetropia, astigmatismo non superiore a 1.75 diottrie. L’applicazione di lenti per ortocheratologia è controindicata in tutte le situazioni oculari che non consentono l’utilizzo di tutte le lenti a contatto di tipo convenzionale e quindi nei casi di: stati infiammatori o infettivi acuti o subacuti della superficie oculare; qualsiasi patologia o anormalità della cornea che potrebbe essere peggiorata dall’uso di lenti a contatto; qualsiasi patologia sistemica che possa interferire nell’uso di lenti a contatto, come patologie a carico del sistema immunitario o alcune disfunzioni metaboliche; intolleranza e reazioni allergiche della superficie oculare o degli annessi indotte dall’uso di lenti a contatto o di prodotti per la manutenzione delle lenti; alterazioni del film lacrimale.

Limiti

Alcuni dei limiti delle tecniche ortocheratologiche possono essere così riassunti: si richiede un adattamento a lenti rigide gas permeabili che in alcuni casi possono provocare nel primo periodo di adattamento con un fastidio difficile da sopportare; questo fastidio è quasi nullo o comunque ridotto al minimo se si intraprende un regime di porto notturno; il risultato dipende dalle condizioni oculari individuali: conformazione corneale, posizione e azione palpebrale, risposta del tessuto corneale, presenza o meno di astigmatismo, diametro della pupilla, ecc. è possibile ottenere un’acuità visiva naturale binoculare di 10/10 solo in caso di miopia medio-bassa; talvolta può permanere un minimo residuo refrattivo, in dipendenza dalle variabili biologiche presenti in ogni persona, e non prevedibile con certezza. Per alcuni pazienti il limite maggiore è probabilmente la temporaneità dei risultati. L’ortocheratologia è per sua natura una tecnica applicativa reversibile, per questo motivo le variazioni ottenute con questa tecnica applicativa non sono definitive e devono essere mantenute continuando a portare le lenti a contatto ortocheratologiche.

All'inizio della procedura il periodo di visione nitida può durare poche ore, dopodiché l'acuità visiva comincia a diminuire in modo progressivo. Con il tempo aumenta il periodo durante il quale, una volta tolte le lenti, si mantiene una buona visione nitida. Quando la visione non è più soddisfacente ritorna necessario l’uso delle lenti ortocheratologiche oppure di un occhiale anche se più leggero di quello che era necessario prima di iniziare l’applicazione.

Per coloro che desiderino togliere definitivamente la correzione, questa temporaneità dei risultati è certamente un limite. Va comunque sottolineato che se da una parte la temporaneità dell’effetto correttivo costituisce un limite, dall’altra, la reversibilità della correzione ortocheratologica può rappresentare un vantaggio.

Tecnica dell'Ortocheratologia notturna

Ortocheratologia notturna

Facendo una considerazione finale dei metodi di competenza optometrica oggetto di questo studio, come lenti oftalmiche e lenti a contatto e alcune norme comportamentali, mi sembra di evidenziare e riconoscere, dai risultati dei vari studi, il trattamento allo stesso tempo più efficace e vantaggioso: l’ortocheratologia.

In primo luogo perché prevede l’uso di LaC durante il sonno e consente al soggetto di poter sostenere tutte le proprie attività giornaliere senza alcun ausilio, che consente al soggetto giovane di interfacciarsi di più al mondo esterno, senza rinunciare ad attività sociali o sportive, rendendo così molto più agevoli ed efficaci tutti quei benefici portati dalle attività all’aria aperta.

Negli ultimi tempi abbiamo visto moltiplicarsi in maniera esponenziale le richieste, da parte di molti soggetti miopi e astigmatici, di applicazioni ortocheratologiche (OK) mirate alla riduzione del loro difetto visivo.
Per miopi e astigmatici, infatti, l’ortocheratologia sagittale notturna può costituire una reale alternativa all’uso quotidiano di lenti a contatto morbide, gas-permeabili, occhiali e chirurgia refrattiva. Per molti ametropi l’ortocheratologia ha rappresentato una importante novità.

Inoltre, nonostante le tecniche di correzione dei vizi refrattivi eseguite con la chirurgia refrattiva abbiano di fatto migliorato i loro risultati, molti soggetti miopi che vogliono eliminare gli occhiali non si sentono pronti per affrontare un intervento chirurgico. Per molti ametropi l’ortocheratologia ha rappresentato una importante novità.

E' un trattamento che consente di ottenere una riduzione della Miopia senza ricorrere alla chirurgia refrattiva ma tramite l'applicazione, durante il sonno, di speciali Lenti a Contatto Rigide altamente permeabili all' ossigeno.

L' Ortocheratologia è una procedura che già dagli anni ‘60 è studiata e applicata negli Stati Uniti e la cui idea nasce da attente osservazioni cliniche che hanno confermato la capacità delle lenti a contatto rigide, in uso quotidiano, di rallentare o fermare la progressione miopica. E’ un trattamento teso alla riduzione dei vizi refrattivi per mezzo di LAC rigide. E’ una tecnica, non chirurgica, con la quale è possibile correggere una ametropia modellando la cornea, mediante l’uso lenti a contatto a geometria inversa indossate solamente durante il sonno. La correzione ottenuta consente all’ametrope di veder bene da mattina a sera senza lenti e senza occhiali.

Molding Epiteliale

L'effetto del trattamento si ottiene grazie alla pressione idraulica esercitata sulla cornea dal deposito di film lacrimale che si crea tra occhio e lente: questo fenomeno produce un cambiamento della curvatura corneale il cui risultato è l'avvicinamento dell'immagine alla retina, riducendo o eliminando la necessità di una correzione miopica. Si verifica, inoltre, una ridistribuzione delle cellule dell'epitelio corneale dal centro alla periferia.

Evoluzione dell’Ortocheratologia

• Orthofocus di Jessen
Non è una tecnica nuova!
Il primo studio documentato risale al 1962 (George Jessen 1916-1987 San Francisco) con un tipo di lenti denominate Orthofocus di Jessen - Jessen (1962) La possibilità di modellare la cornea usando lenti a contatto, risale quindi a cinquant’anni fa ma è solo da circa 15 anni che si è resa possibile la moderna ortocheratologia notturna, approvata dell’F.D.A. nel 2002 Caratteristiche Orthofocus Jessen (1962) PMMA/PMMA-silicone (Polycom) Porto soltanto diurno Solo il 40% raggiungeva 1 D di correzione Miglioramento massimo di 3-4 linee di AV L’evoluzione storica dell’ortocheratologia ha le sue origini quindi negli anni ‘60. Dal 1957 vengono riportati i primi casi di appiattimento corneale indotto da lenti corneali e nel 1962 George Jessen presenta i suoi primi risultati di tecnica denominata “Ortofuoco”. Le prime applicazioni venivano effettuate con lenti in PMMA con geometria tradizionale applicate piatte.



I primi studi clinici controllati avevano dimostrato che le reazioni avverse erano modeste...
...ma la tecnica era lunga e la sua efficacia limitata.

Per più di tre decenni questa tecnica non è stata pienamente accettata dalla comunità scientifica, soprattutto a causa dei dubbi su quanto fosse sicuro modificare la zona centrale della cornea. I primi studi clinici controllati avevano dimostrato che le reazioni avverse erano modeste, ma la tecnica era lunga e la sua efficacia si era dimostrata limitata.

Il futuro era della geometria inversa ... migliore stabilizzazione delle lenti, con una sempre maggior efficacia delle tecniche ortocheratologiche.

• Ortocheratologia accelerata
Lo sviluppo di nuovi materiali altamente gas-permeabili, l’introduzione di nuovi strumenti e nuove geometrie ha portato all’evoluzione della moderna Ortocheratologia notturna. Lo sviluppo delle lenti a geometria inversa ha permesso una migliore stabilizzazione delle lenti, con una sempre maggior efficacia delle tecniche ortocheratologiche. Inoltre lo sviluppo di nuovi materiali altamente gas-permeabili, strumenti diagnostici sofisticati e nuove geometrie ha portato all’evoluzione della moderna Ortocheratologia notturna. Negli anni ‘90 nasce l’Ortocheratologia accelerata con l’introduzione di nuove lenti a Geometria Inversa.

• Zone LAC
Tali lenti si basano su 3 curve sferiche, Inversione bassa da 0,3-0,8mm, diametri da 9,5 a 9,8mm. Nel 1995 si ha l’introduzione dell’Ortocheratologia avanzata. Viene introdotta una complessa progettazione a mezzo software con calcolo matematico basato su fogli di calcolo in cui si inseriscono precisi parametri corneali acquisiti con protocolli molto rigidi e vengono di conseguenza generate le varie curve e diametri delle complesse geometrie inverse.
Si inseriscono quindi tali dati nei Simulatori Topografici ove si apprezzano i pattern fluo virtuali.
Quindi di procede alle prove reali sul paziente con Set diagnostico dedicato per ogni geometria. Si decide infine dopo codesto protocollo applicativo all’ordine della lente definitiva.

La teoria geometrica

Ma vediamo nel dettaglio come sono strutturate queste moderne LAC, partendo da un po' di teoria geometrica.

In oftalmologia per sagittale di un punto della cornea si intende la distanza fra questo punto e il piano tangente alla cornea nel suo vertice.

a. dipende dalla zona corneale considerata (punto di allineamento periferico nella pratica);
b. dipende dal raggio di curvatura (raggio apicale nella pratica);
c. dipende dall'eccentricità (misurata nello stesso punto di allineamento periferico).

• Eccentricità Corneale
Per eccentricità corneale (e) intendiamo il valore di eccentricità dell’elisse che meglio approssima il meridiano corneale di interesse.
Tale valore descrive una sezione conica e l’andamento della variazione di curvatura dall’apice della curva, cioè quanto rapidamente la curva si appiattisce o si incurva dall’apice della superficie.
L’eccentricità varia da 0 a infinito positivo per il gruppo delle sezioni coniche: eccentricità di un cerchio è 0, di una ellisse è compresa tra 0 e 1, di una parabola è 1 e di una iperbole è >1. Per indicare l’uso di una curva oblata dell’elisse (diventa più curva dal centro alla periferia), al valore e viene dato qualche volta un segno negativo.

Nell’ortocheratologia del passato si pensava che maggiore è l’eccentricità, maggiore è l’entità della miopia che può essere potenzialmente ridotta ed il risultato massimo derivava di conseguenza dal fatto che 1D miopia equivale ad una modifica di 0,20 eccentricità…in media e media=0,50 quindi max 2,50D di trattamento

Sovrastima eccentricità=lente piatta
Sottostima eccentricità=lente stretta


• Software calcolo
Lo studio geometrico delle curve ci da la possibilità di padroneggiare il software di calcolo delle lenti a geometria inversa anche se necessita di particolare training per imparare ad usarlo. Il grande vantaggio però è la possibilità di controllo di tutti i parametri della lente. Inoltre è facile da aggiornare nel momento in cui il laboratorio modifica alcune modalità costruttive e soprattutto riduce in modo drastico l’uso di lenti di prova ed a volte anche la totale eliminazione del set di prova. Personalmente mi è capitato più d’una volta, dopo qualche anno di esperienza, su cornee standard di applicare la LAC ortocheratologica senza provare nemmeno una lente, ma esclusivamente affidandomi al software di calcolo.



Autofit Topografico

L’autofit del topografo consente di calcolare lenti a geometria inversa sulla base delle topografie dell’occhio ns paziente ed è un altro ottimo e valido sistema per prevedere ciò che può succedere con un certo tipo di geometria sulla cornea virtuale dell’ametrope.

Anche qui c’è necessità di training nell’imparare ad usarlo per districarsi nel difficile controllo parametri lenti, ma a grandi linee ci dà un prima idea di come potranno comportarsi le lenti.

Ovviamente sia per quanto concerne il software di calcolo, che l’autofit topografico è di fondamentale importanza l’origine dei dati in fase di acquisizione topografica.
La loro precisione e corrispondenza alla realtà è sinonimo di sicurezza e successo applicativo ultimo.

Set Diagnostico

Un altro approccio di lavoro in ambito ortocheratologico utilizzato è quello del Set Diagnostico.
Si utilizza in particolare modo questo metodo in tutti quei casi in cui si hanno cornee particolari, con eccentricità basse o elevate, inversioni di eccentricità, astigmatismi e ametropie elevate o comunque quando ho problemi di centraggio.
In tutti questi casi valutare il comportamento reale delle lente in situ è fondamentale.

Il protocollo prevede:
Scelta della lente con “target power set” in cui si sceglie parametri base in funzione del caso. Si simula sempre virtualmente allineamento dei due meridiani con una curva standard a mezzo Autofit Topografo, cercando di ottenere una clearence lacrimale ottimale in tutte le zone.

In questo tipo di applicazioni è necessario poi un target scrupoloso del pattern fluoresceinico e quindi una corrispondente elevata esperienza nella valutazione al biomicroscopio.

Ovviamente in questo tipo di protocollo Ortocheratologico la necessità di set di prova con elevati costi e protocollo disinfezione scrupoloso è la regola. Inoltre l’applicazione richiede molto più tempo sia da parte del professionista che di impegno per i pazienti.

I risultati però spesso sono eccellenti e quindi è un impegno di tempo e costi ben investito.

Protocollo Ortocheratologico


Il mio protocollo applicativo Ortocheratologico prevede step ben precisi e data l’importante mole di lavoro quotidiano, tendo ad essere molto rigido nel seguire un ordine cronologico delle cose da fare che vado ad elencare.

Nella prima seduta viene eseguita l’analisi visiva optometrica che segue la serie di test elencati precedentemente. In seguito viene spiegata nei minimi dettagli tutta la procedura Ortocheratologica, evidenziando indicazioni, controindicazioni, limiti, analisi dei rischi e precauzioni e presentazione Consenso Informato.

Viene quindi analizzato con attenzione il segmento anteriore, in particolare modo con ordine congiuntiva, lacrimazione, epitelio, stroma, endotelio. Eseguo quindi set topografie corneali in funzione della tipologia di LAC Ortocheratologiche che si andranno ad applicare.

Di solito di fronte a miopie medio basse con cornee tendenzialmente sferiche utilizzo geometrie con progettazione empirica a mezzo software. In questo caso le topografie sono di fondamentale importanza nello studio del profilo corneale. Lo standard di precisione nell’acquisizione dei dati deve tendere al <0,05 di deviazione standard. Eseguo quindi 4 set di topografie di 8 mappe ognuno per ogni occhio, per un totale di 32 mappe per occhio, spalmate in due sedute a distanza di 1 settimana. Inserisco quindi i valori di eccentricità ed Ro del K piatto in un foglio di calcolo che mi da i valori medi con il calcolo della deviazione standard, in modo da valutare nell’immediato se le misure sono attendibili.
Quindi inizio la progettazione su software dedicato.
Eseguo ancora ultimo controllo inserendo valori dei raggi dati dal software sull’autofit topografo corneale, per valutare pattern fluo simulato.
Se il lavoro è attendibile procedo ordinando le LAC.

Quando invece ho miopie medio elevate o associate ad astigmatismo corneale utilizzo LAC con geometrie che prevedono un’applicazione da set di prova e valutazione pattern fluo.
In questo ultimo caso la valutazione topografica non è così fondamentale per lo studio della geometria. Eseguo quindi soltanto un set di topografie da 8 mappe per ogni occhio in una sola seduta e mi trovo sempre con l’autofit del topografo corneale la miglior curva di allineamento sul K piatto da un modello di lente Custom del produttore di LAC così da scegliere la migliore prima curva base da applicare dal set di prova, avendo cura di trovare una clearance lacrimale centrale di 5micron.

Avremo così ottenuto il valore di riferimento del raggio di curvatura su cui poter iniziare a condurre delle prove valutative mediante i set di prova e conseguentemente, giudicare la fluoresceina e la diretta risposta in vivo.
Per poter stabilire se vi debba essere o meno la necessità di ipotizzare un profilo periferico torico, si dovrà procedere mediante Autofit in cui si simulerà una lente dalla cassetta Custom del set di prova virtuale del laboratorio in toricità minima 0,20 mm o, all’occorrenza una toricità 0,40 mm, analizzando la proiezione delle clearance sul meridiano più curvo. L'impiego di un profilo torico può essere talvolta necessario anche in assenza di particolari entità di astigmatismo centrale corneale; un astigmatismo periferico potrebbe essere la causa di un probabile decentramento e, pertanto, può essere utile verificare la possibilità di un adeguamento del profilo della lente in modo più appropriato. Per verificare un astigmatismo periferico, dove la cornea si presenti centralmente sferica, si valutano eventuali marcate differenze di eccentricità corneale sui due meridiani.Una volta calcolata, progettata, valutati i set di prova, si procede all’ordine delle LAC. Nell’attesa, se necessario, si programmano sedute di insegnamento gestione LAC e prove applicative, questo in modo particolare nei bambini, dove si educano i genitori alla gestione del nuovo ausilio, ma vengono responsabilizzati in prima persona i bambini in modo da renderli autonomi in tutte le fasi applicative che li accompagneranno per molti anni della loro età evolutiva.Una volta arrivate le LAC dal laboratorio, organizziamo gli appuntamenti per la prova definitiva.

Nel primo appuntamento si applicano per la prima volta le LAC definitive appena costruite dal laboratorio. Si valutano movimento, pattern fluo, Visus con LAC, Sovrarefrazione con LAC. Si consegnano quindi le LAC per la prima applicazione nella notte successiva.

Secondo appuntamento alle ore 9:00 del mattino seguente la prima notte di applicazione. In questo incontro viene verificato tutto il segmento anteriore, in particolare epitelio corneale, eventuali staining probabili nelle prime notti di porto, che devono risolversi entro qualche ora dalla rimozione.

Si effettuano quindi le topografie corneali per valutare l’efficacia del molding indotto dal porto notturno. Nel caso tutto sia nella norma si rimanda a controllo successivo.

Nel caso invece si fossero verificati problemi di qualsiasi genere, si affronta il problem solving, la cui importanza verrà valutata di volta in volta. Può capitare di sospendere il porto per riprogettare geometria LAC.

Terzo appuntamento alle ore 9:00 del mattino dopo 1 settimana dalla prima applicazione Di nuovo si effettuano i controlli di routine sul segmento anteriore.
Si effettua il controllo del visus, eventuale sovrarefrazione e topografie corneali. Dopo 1 settimana nelle miopie più lievi si rileva un visus molto buono, diverso invece nelle miopie medio alte che necessitano di più tempo per raggiungere un visus naturale adeguato. Può ancora accadere che il Visus non sia stabile da mattina a sera.

Le topografie devono tendenzialmente già dare un quadro d’insieme tale per valutare l’efficacia del trattamento Ortocheratologico, con buon indice di regolarità corneali, quindi l’assenza di aberrazioni di alto ordine.
Si valutano inoltre ampiezza della ZT ed il centraggio di quest’ultima.
Nel caso tutto sia nella norma si rimanda a controllo successivo.
Nel caso invece di problematiche si affronta il problem solving.
Quarto appuntamento dopo 1 mese dall’ultimo controllo.
Dopo 1 mese nella maggior parte dei trattamenti si notano i risultati e la stabilità del molding corneale indotto dalle LAC. Sia nelle miopie più semplici a quelle più importanti o associate ad astigmatismi, si noteranno risultati soddisfacenti, con buona stabilità della ZT, Visus buono da mattina a sera.
Se tutto è in linea con i risultati attesi si programma appuntamento dopo 6 mesi dalla prima applicazione. Diversamente si entra in regime di problem solving.
Quinto appuntamento dopo 6 mesi dalla prima applicazione.
In questo appuntamento si dovrebbero vedere stabilità e regolarità del trattamento esito del lavoro notturno della LAC Ortocheratologica.
SI effettuano Biomicroscopia segmento anteriore e topografia corneale. Il Visus è stabile da mattina a sera, la ZT ha raggiunto la sua massima ampiezza, e la sua regolarità è negli indici di norma con valori di BestFit Maloney <0,85.
Se questo valore fosse più alto si valuta l’aberrazione del fronte d’onda ed insieme al paziente si cerca di capire se è fonte di disagi importanti oppure no. Di solito quando il Bfti>1.00 decidiamo di riprogettare geometria.
Sempre in questo incontro effettuiamo pulizia professionale LAC per evitare che depositi importanti possano pregiudicare stabilità trattamento. Inoltre si garantisce in questo modo pulizia profonda del materiale Boston XO.

In questo appuntamento, come detto, i risultati del molding corneale, sono stabili, e di conseguenza, l’Ortocheratologia inizia a dare i suoi segni, non soltanto sullo stato refrattivo, che come tutti sanno migliora in breve tempo sino ad arrivare ad una buona tendenza emmetropica, ma anche sullo stato eteroforico e funzionale, inteso in senso molto ampio.

Effettuiamo quindi il nostro protocollo di esami optometrici per valutare proprio questa ultima situazione.

L’ultimo appuntamento è quello dopo 12 mesi circa dalla prima applicazione, ovvero il momento in cui si valuta il riordino delle LAC che tassativamente vengono sostituite.
In questo appuntamento si valuta oltre ai soliti controlli di routine precedentemente spiegati, lo stato della progressione miopica, ovvero controllo centrale di tutto il trattamento Ortocheratologico.

Analisi dei rischi legati all’applicazione ortocheratologica e le relative Indicazioni e Controindicazioni

L’utilizzo di qualsiasi tipo di lente a contatto comporta una minima percentuale di rischio, non ci si aspetta che l’uso di questo tipo di lenti per ortocheratologia comporti rischi sostanzialmente maggiori rispetto all’uso di lenti rigide gas permeabili convenzionali o morbide.

I due effetti collaterali più comuni che si possono verificare nei portatori di lenti a contatto sono l’edema corneale e la disepitelizzazione.

Questi due effetti collaterali si possono verificare anche con le lenti per ortocheratologia di ultima generazione. Altri effetti collaterali che si possono verificare con l’uso delle lenti a contatto sono: irritazione, arrossamento, iperlacrimazione, dolore, abrasione o distorsione della superficie corneale. Queste condizioni sono di solito temporanee, risolvibili rimuovendo la lente e ricorrendo tempestivamente ad un controllo specialistico.

Oltre alle complicanze legate a tutte le lenti a contatto, sono possibili complicanze specifiche legate alla variazione di forma della superficie corneale.

Talvolta si presentano irregolarità corneali che possono essere dovute alla dinamica della lente, di solito sono di entità modesta o transitoria e non influiscono significativamente sulla qualità della visione.
I casi più problematici sono quelli che presentano un decentramento marcato dell'area rimodellata. Tale spostamento è causato dal decentramento o dall'adesione della lente a contatto. In tal caso, l’irregolarità del profilo corneale può portare ad una condizione refrattiva inadeguata e ad effetti disturbanti nella visione quando si rimuovono le lenti a contatto con la possibilità che si presenti la sensazione di aloni intorno alle fonti luminose, di abbagliamento e di sdoppiamento delle immagini soprattutto in condizioni di luce crepuscolare o notturna. Fenomeni disturbanti in visione notturna possono essere causati anche da un diametro pupillare troppo grande in relazione all’area di correzione.

Poiché l'ortocheratologia è una tecnica reversibile e non produce cambiamenti corneali definitivi ed irreversibili, in caso di problemi di questo genere si possono modificare i parametri delle lenti ortocheratologiche fino ad ottenere un risultato soddisfacente. Nei casi più complicati può essere necessario sospendere l’uso delle lenti.

In casi rari, si possono verificare opacità corneali permanenti, perdita di linee di acuità visiva, ulcera corneale, neovascolarizzazione, deformazioni corneali permanenti. Il rischio che si verifichino questi problemi è molto basso e può essere minimizzato o completamente eliminato se si segue una corretta manutenzione delle lenti, il regime d’uso che è stato indicato ed un appropriato programma di controllo e sostituzione lenti secondo le indicazioni dell’applicatore e del costruttore. Nessun effetto dannoso è previsto che possa essere causato dagli esami effettuati durante la procedura applicativa e durante i controlli. Il portatore verrà sottoposto a controlli con una scadenza prefissata; questi controlli sono assolutamente necessari per verificare l’andamento dell’applicazione. La negligenza nel seguire le indicazioni d’uso delle lenti e le scadenze dei controlli specialistici può influenzare il risultato refrattivo finale ed essere causa di complicanze

Indicazioni e Controindicazioni in Ortocheratologia

Diffusione

La prevedibilità, efficacia e sicurezza è stata dimostrata da numerosi studi clinici negli ultimi anni. L’Ortocheratologia sta guadagnando in popolarità e diffusione in tutto il mondo, e sono ormai 25 i paesi in cui è stata introdotta, con risultati molto diversi a seconda del livello tecnologico che viene impiegato.

A titolo d’esempio viene presentato un raffronto tra la situazione in Olanda e quella in Cina, due paesi campione, in cui l’Ortocheratologia si è diffusa con numeri e risultati molto diversi. Da questo raffronto è emerso che elementi essenziali per l’utilizzo sicuro e quindi il successo dell’Ortocheratologia sono:

  • impiego di materiali altamente gas-permeabili di ultima generazione.
  • Utilizzo di strumenti diagnostici come il topografo e la lampada a fessura.
  • Elevato livello di specializzazione dell’applicatore.
  • Realizzazione di un programma efficace di educazione e controllo dei pazienti.
  • Rapporto di stretta collaborazione con la classe medica.
La carenza di uno solo di tutti questi fattori ha causato in Cina un certo numero di complicanze in taluni casi anche gravi, con una conseguente contrazione del numero di applicazioni, questo a dimostrazione che con l’Ortocheratologia il livello generale di preparazione professionale, compliance e attenzione deve sempre essere elevato.

Indicazioni e controindicazioni.

La reversibilità della tecnica e l’esigenza di un costante controllo contattologico e medico sono elementi da portare all’attenzione del paziente, in modo da valutare le sue reali esigenze e motivazione. Non vi sono limitazioni di età, mentre devono essere prese in considerazioni le abitudini di vita, lavorative, necessità di lavori forze armate dove la correzione ottica tradizionale può essere fastidiosa.
La selezione del candidato è quindi importantissima, e devono, di conseguenza, essere analizzati in modo approfondito i seguenti fattori:

  • Refrattivi
  • Fisiologici
  • Anatomici
  • Lavorativi
  • Psicologici
  • Abitudini di vita
Attualmente FDA (Food and drug administration) degli Stati Uniti d’America ha approvato l’uso dell’Ortocheratologia per miopie fino a 6.00D ed astigmatismi fino a 1.75D

Le controindicazioni possono essere parziali o assolute
Le parziali sono principalmente gli Astigmatismi elevati, l’Anisometropia, gli stati Eteroforici, la sensibilità al contrasto.

Le controindicazioni parziali sono indicazioni che presuppongono una terapia pre-applicativa o la necessità di effettuare controlli più frequenti. Ad esempio astigmatismi elevati, correzioni parziali da discuterne con il paziente. Inoltre per le anisometropie o alterazione stati eteroforici bisognerà accertarsi che post trattamento vi sia assenza di diplopia. In caso di ridotta sensibilità al contrasto occorre tenere conto che il trattamento produrrà un ulteriore riduzione in condizioni mesopiche/scotopiche.

Da valutare con lo specialista patologie oculari e degli annessi, quali Vascolarizzazione corneo-limbare, Blefarite, Ipertono, Occhio secco, Allergie.
Con opportuni trattamenti e/o controlli queste controindicazioni parziali possono essere compatibili con l’orto-k. Importantissima la compliance: il paziente DEVE essere informato sulla necessità di controlli periodici frequenti.

Le controindicazioni assolute possono essere oculari, sistemiche, ambientali, psicoattitudinali che non garantiscono la riuscita e la sicurezza dell’applicazione. Le controindicazioni oculari si riassumono in Cheratocongiuntivite secca, ridotta sensibilità corneale, lesioni corneali, fragilità epiteliale, punteggiatura corneale,edema corneale, diametro pupillare fotopico (>5,5mm) Le sistemiche in allergie sistemiche, Ipertiroidismo, alterazioni ormonali, diabete, immunodeficienza, pregresse infezioni erpetiche. Le tecniche attuali di progettazione, costruzione ed applicazione delle lenti horto-k hanno ridotto fortemente il tasso di complicanze osservate nei soggetti sottoposti a rimodellamento corneale. Tuttavia la letteratura riporta ancora casi di effetti indesiderati e complicanze minori e maggiori. Fra le MINORI ricordiamo: edema corneale transitorio, fluopositività centrali da interruzione glicocalice delle cellule squamose, astigmatismi indotti transitori, depositi anulari in corrispondenza della zona di transizione. Fra le MAGGIORI ricordiamo: cheratiti infettive di origine batterica in prevalenza, ed ipossico ischemiche.

MINORI

L’edema corneale era frequente nell’horto-k di prima generazione, con nuovi materiali e geom.inversa fortemente ridotta. Lo staining epiteliale molto frequente 45% dei casi (nei problemi lacrimazione soprattutto).
La situazione viene tenuta sotto controllo con visite più frequenti ed opportune terapie. Aumento astigmatismo nel 22% dei casi, ma la regolarità di superficie può essere ripristinata migliorando l’applicazione o sospendendo il trattamento. I depositi anulari che a volte si osservano sono depositi ferrosi, associati al ristagno lacrimale delle lenti a geometria inversa (serbatoio), si tratta di complicanza assolutamente benigna, che non interferisce con la visione ed il trattamento è reversibile dopo la sospensione trattamento. MAGGIORI
Per quanto riguarda le complicanze maggiori, le infezioni sono in assoluto l’evento più grave che si possa verificare nel corso di trattamento horto-k, quali Cheratiti infettive e Cheratiti ipossico-ischemiche. Possono essere causate da organismi qual Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Acanthamoeba.
In ogni caso fattori predisponenti l’insorgenza di complicanze sono la scarsa compliance del paziente, abitudini quali il nuoto in piscina e non da meno la non professionalità del contattologo. L’ortocheratologia non è quindi una tecnica scevra da rischi e per tutti.
Un’attenta analisi pre-trattamento, un corretto percorso applicativo, idonee manovre igienico-manutentive ed un’importante controllo costante da parte degli specialisti riassumono la parola chiave del successo Ortocheratologico.

Uno studio a cura della Fondazione Banca degli occhi del Veneto di Mestre Venezia ha permesso per mezzo della Microscopia Confocale di osservare in vivo il tessuto corneale con un ingrandimento 500X di pazienti sotto trattamento ortocheratologico - Marcuglia, Ponzin (2005). Scopo dello studio era valutare la regolarità della membrana basale dell’epitelio e dello strato di Bowman, l’attivazione dei cheratociti nello stroma anteriore e posteriore, la regolarità della membrana di Descemet e la densità e morfologia delle cellule endoteliali.
Sono stati analizzati pazienti sotto trattamento ortocheratologico con miopia da -1.50D a -4.75D ed astigmatismo di 1.50D max. I pazienti non presentavano controindicazioni all’uso delle LAC o alla chirurgia refrattiva.
Sono stati sottoposti a due esami: il primo all’inizio del trattamento, il secondo dopo 30gg di utilizzo notturno continuativo.

Al termine dello studio sono stati pubblicati i risultati:
A livello dell’Epitelio si è notata regolarità dello strato superficiale, basale e della membrana basale. Lo strato superficiale dell’epitelio non ha evidenziato alterazioni significative in nessun paziente. Lo strato basale invece ha esibito con una certa costanza un aumento delle dimensioni cellulari con aumento irregolarità di forma. Quindi lieve edema cellulare da ipossia o trauma da trattamento.



A livello del Plesso nervoso strato basale non sono state osservate alterazioni di nessun tipo

In alcuni pazienti sono state rilevate lievi irregolarità della reflettività dello strato di Bowman dopo il trattamento, così come espresso anche dall’indice di intensità della luce riflessa dalla cornea, che risulta lievemente aumentato.

Lo Stroma anteriore ha subito un lieve aumento reflettività post trattamento, 50-100micron - Cheratociti (numero, grado di attivazione) Reflettività della matrice extracellulare. Alcuni pazienti hanno mostrato reflettività dello stroma dopo il trattamento, così come espresso anche dall’indice di intensità della luce riflessa dalla cornea, che risulta lievemente aumentato. L’aspetto ed il grado di attivazione dei cheratociti non risultavano sostanzialmente modificati. L’aumento della reflettività si ricondurrebbe ad un lieve incremento della produzione glicosaminoglicani corneali, fenomeno reversibile che costituisce una risposta aspecifica dello stroma corneale anteriore ai traumi di varia natura (LAC,ipossia,ablazione laser,ecc)

Lo Stroma intermedio è risultato nei limiti di norma, Cheratociti (numero, grado di attivazione) Reflettività della matrice extracellulare. Il trattamento non ha mostrato nessun effetto

Lo Stroma profondo sempre nei limiti di norma, 50-100micron dalla membrana di Descemet - Cheratociti (numero, grado di attivazione) Reflettività della matrice extracellulare. Il trattamento non ha mostrato nessun effetto.

Non è stato evidenziato nessun effetto sulla densità o morfologia dell’endotelio corneale. La membrana di Descemet non è risultata visibile in nessun paziente, a conferma della normalità della sua trasparenza e struttura.

Da questo studio emerge che l’applicazione continuativa di questo tipo di lenti ortocheratologiche non provoca alterazioni rilevabili negli strati corneali intermedi e profondi, mentre a livello degli strati superficiali, stroma anteriore ed epitelio, si rilevano dopo 1 mese di trattamento, alterazioni corneali lievi, non associate a sintomatologia clinica, e che hanno carattere reversibile, non essendo associate a fenomeni evidenti di attivazione cellulare.

In conclusione l’Ortocheratologia ad oggi può anche essere indicata in casi limite quali Cheratocono, problem Solving chirurgia refrattiva, esiti da irregolarità corneale post chirurgia, post trattamento chirurgico con regressione miopica, esiti negativi di chirurgia refrattiva.

Nella pratica ortocheratologica quotidiana si evidenzia la possibilità e potenzialità del trattamento con lenti a geometria inversa in tutti quei casi in cui risulta difficoltoso il centraggio della lente sulla cornea.

La potenzialità della geometria inversa nei problemi di centraggio della lente a contatto sulla cornea, sta proprio nella possibilità di stabilizzare la lente a contatto su cornee particolari dove una geometria standard fallisce.

In caso di chirurgia refrattiva, trapianti, inserzioni di anelli intrastromali o traumi corneali, la forma della cornea viene alterata completamente e nel caso lo stato refrattivo lo richieda, la lente a geometria inversa può migliorare notevolmente la visione del paziente, permettendo anche, se necessario, il rimodellamento della superficie corneale distorta.

Analisi Retrospettiva sul controllo della progressione miopica mediante Ortocheratologia notturna

Abstract

Negli ultimi anni molti specialisti della visione hanno affrontato e studiato uno dei vizi refrattivi con la maggiore diffusione e progressione in tutti i paesi, la miopia.
Il numero di miopi negli ultimi 30 anni è cresciuto in tutti i paesi con una tendenza media del 50%, accostata soprattutto all’espansione vertiginosa delle tecnologie che richiedono un’intensa attività visiva prossimale, ma non solo. Recenti studi hanno analizzato quali possano essere le cause, ma in ogni caso resta di primaria importanza far fronte alla crescente incidenza della miopia, introducendo alcune strategie di controllo e prevenzione, ovvero tutti quei metodi mediante i quali si può prevenire lo sviluppo della miopia e, nel caso in cui si sia già verificata, rallentarne o addirittura bloccarne l’avanzamento. Scopo di questo studio, indipendentemente da quale sia la causa che ha innescato il processo di miopizzazione, è verificare, in un campione definito di soggetti, l’efficacia di una delle strategie di controllo ad oggi ritenute più valide, meno invasive e sicure in ambito clinico, l’Ortocheratologia. L’analisi retrospettiva oggetto dello studio si è basata sull’acquisizione dal database di Ottica Poggio di un campione sperimentale di 35 pazienti trattati con LAC ortocheratologiche in un periodo di 10 anni. Tali pazienti sono stati suddivisi in gruppi per fasce di età. Tutti i pazienti hanno portato per almeno 6 anni consecutivi lenti Ortocheratologiche notturne e sono costantemente stati seguiti dal medesimo Studio Optometrico. Sempre da tale database è stato selezionato, sempre nello stesso periodo di 10 anni, un gruppo pazienti di controllo seguito per almeno 6 anni, allineato per fasce di età e tipologia di miopia e suddiviso in gruppi. Per ogni paziente studiato si sono acquisiti i valori dello stato refrattivo ed acuità visiva, i parametri lenti a contatto utilizzate ed alcuni valori fondamentali dello stato funzionale optometrico. I risultati del gruppo sperimentale e di quello di controllo sono stati analizzati e confrontati per mezzo di fogli di calcolo e grafici, evidenziando le differenze nella progressione miopica tra chi si è sottoposto al trattamento Ortocheratologico e chi ha utilizzato semplicemente occhiali tempiali per la correzione della miopia. I risultati mostrano un inequivocabile rallentamento della progressione miopica nel gruppo sperimentale rispetto a quello di controllo e sono allineati con quelli riportati nella letteratura internazionale. L’ortocheratologia notturna si conferma dunque pratica efficace nella riduzione, e in molti casi nella cessazione, della progressione miopica.

Introduzione

La ricerca delle cause della miopia e del controllo della sua progressione sono da sempre al centro degli studi dei clinici e dei ricercatori che si occupano dell’occhio e della visione. I mezzi ed i metodi per ottenere risultati apprezzabili nel contrastare la progressione della miopia, sono stati i più svariati, dall’uso programmato della correzione ottica, all’allenamento visivo, all’uso di terapie farmacologiche, all’uso delle LAC.

Un autorevole lavoro scientifico del CLAMP Study ha frenato le aspettative riguardo l’uso di lenti a contatto RGP che studi precedenti avevano mostrato essere efficaci nel contenimento della miopia. J.S.Walline, L.A. Jones, D.O. Mutti, K. Zadnik (2004). 116 bambini sono stati seguiti per 3 anni. A 59 di essi sono state applicate lenti RGP, a 57 lenti morbide. I risultati dello studio mostrano una minore progressione miopica nel gruppo RGP rispetto le lenti morbide, ma la lunghezza assiale aumenta in modo uguale nei due gruppi. Inoltre è presente una grande variabilità individuale e quindi gli autori concludono che queste indicazioni non sono sufficienti per dare prevalenza all’uso RGP. Uno studio pilota durato 2 anni e pubblicato da LORIC Study afferma che le Lenti a contatto Ortocheratologiche sono maggiormente efficaci nel contenimento dello sviluppo miopico. P. Choo, S.W. Cheung, M. Edwards (2004). La recente diffusione dell’Ortocheratologia notturna e la percezione dei clinici di una possibile influenza sul rallentamento della miopia hanno riportato l’attenzione dei ricercatori sullo stesso tema e alcuni studi cominciano a mostrare risultati incoraggianti. Sempre nel 2004 viene pubblicato un’altro studio che ha coinvolto 35 bambini a cui sono state applicate lenti horto-k e altrettanti nel gruppo di controllo. In questo studio i risultati mostrano un minore allungamento della lunghezza assiale del bulbo nel gruppo di studio rispetto a quello di controllo.

Sulla base di quanto detto, sugli studi illustrati, e quelli rilevabili dall’attività clinica quotidiana e nello specifico nella ormai decennale esperienza nell’applicazione di lenti a geometria inversa, l’efficacia e la validità del trattamento Ortocheratologico nel controllo della progressione miopica adolescenziale, anche per motivi pratico comportamentali e psicologici, è ormai una realtà consolidata. Sempre ovviamente nel rispetto dalla fisiologia corneale dell’adolescente e quindi dando fondamentale importanza alla collaborazione con i vari professionisti della visione, confermando l’importanza della centralità del paziente e l’interdisciplinarietà dell’approccio e cogestione medica. L’insorgenza della miopia e la sua progressione è una condizione verificabile sempre più frequentemente in tutto il mondo con una maggiore incidenza nei Paesi industrializzati. Negli Stati Uniti negli ultimi trent’anni si è verificato un incremento del 66% dei soggetti miopi. Nei Paesi asiatici, dove spesso le condizioni di lavoro non sono ideali a causa di spazi chiusi e molto ristretti e del largo uso di video terminali, si assiste a percentuali di incidenza della miopia ancora più elevate, come nel caso del Taiwan dove supera l’80%. Anche l’Europa, e dunque l’Italia, è interessata da questo fenomeno di crescita La tendenza di miopi negli ultimi 30 anni è negli USA +66% e a Taiwan +80%. Nonostante questa tendenza sia stata accostata soprattutto all’espansione vertiginosa delle tecnologie (ad esempio il pc) che richiedono un’intensa attività visiva prossimale per periodi di tempo tendenzialmente lunghi, è sempre stata la visione a tale distanza ad essere reputata una delle principali cause dell’insorgenza della miopia, recenti studi hanno messo in forte dubbio tale correlazione. La domanda lecita da sempre è: intensa attività prossimale induce progressione miopica? Resta comunque di primaria importanza far fronte alla crescente incidenza della miopia, introducendo alcune strategie di controllo e prevenzione, ovvero tutti quei metodi mediante i quali si può prevenire lo sviluppo della miopia e, nel caso in cui si sia già verificata, rallentarne o addirittura bloccarne l’avanzamento. Numerosi recenti studi sembrano non confermare tale ipotesi Scopo di questa relazione, Indipendentemente da quale ne sia la causa, è diffondere l’importanza di far fronte a questo fenomeno introducendo alcune strategie di controllo e prevenzione, ovvero tutti quei metodi mediante i quali si può prevenire lo sviluppo della miopia e, nel caso in cui si sia già verificata, rallentarne o addirittura bloccarne l’avanzamento. L’argomento è molto vasto…accenneremo a vari approcci ma in ogni caso la ricerca scientifica va verso una direzione…che pare essere la più confermata.

Metodo

In questo lavoro ho selezionato alcuni pazienti che seguo da tempo a cui ho applicato lenti ortocheratologiche e che le hanno utilizzate con continuità per circa 10 anni, dal 2005 ca al 2015. Questi pazienti hanno quindi iniziato ad applicare LAC horto-k senza mai sospendere il porto, sottoponendosi a regolari controlli come da nostro protocollo ortocheratologico descritto più avanti in questo elaborato. La selezione è avvenuta tra soggetti molto giovani di 9aa ca, a soggetti di 40aa ca. In tutti questi pazienti ho applicato LAC a geometria inversa della Horus, nello specifico Horto-One e S3R sia sferiche che toriche. Le due tipologie di LAC vengono progettate con due approcci diversi: la prima con software di calcolo, partendo dal raggio apicale corneale piatto e relativa sua eccentricità ricavati da un set topografico da cui si elabora un valore medio, che deve rientrare in una deviazione standard di 0,05mm. Questi dati, inseriti nel software di calcolo insieme al valore miopico da ridurre, fattore di appiattimento, ampiezza ZT e diametro totale, ha come prodotto le varie curve della LAC a geometria inversa. La LAC così prodotta veniva applicata e controllata secondo un nostro protocollo collaudato in più sedute:

1. Prima applicazione
2. Controllo post prima notte porto
3. Controllo post 1 settimana porto
4. Controllo post 1 mese porto
5. Controllo post 6 mesi porto
6. Controllo post 12 mesi porto (preriordino)
In occasione dei controlli programmati venivano quindi rilevati numerosi dati negli anni, poi archiviati nel nostro database, al fine di valutare, controllare ed analizzare col passare del tempo la relativa progressione miopica durante il trattamento ortocheratologico. Inoltre nel rilevare i dati optometrici di seguito elencati e descritti ci si è posti il fine di correlare i risultati del controllo della progressione miopica con la tendenza all’avvicinamento verso i valori dei dati normativi di riferimento di ogni singolo test optometrico somministrato.

I test optometrici in oggetto impiegati sono i seguenti:

  • Disparità Fissazione PV con Wesson Card
  • Foria PL con Maddox
  • Foria PV con Maddox
  • #14B Cilindro crociato fuso
  • PPA Punto prossimo accomodazione
  • AC/A calcolato Metodo Foria

I valori di questi test venivano rilevati prima di ogni trattamento ortocheratologico su ogni soggetto. Quindi si iniziava il trattamento e la stessa batteria di test veniva immediatamente somministrata dopo 1 mese al controllo programmato e poi a regime dopo ogni anno esatto di porto delle LAC ortocheratologiche, in occasione del riordino 12 mesi delle lenti. Importante ricordare che questi test venivano somministrati senza LAC indossate. Sempre nella stessa seduta di controllo post 12 mesi si rilevava la progressione miopica, con il metodo della sovrarefrazione con LAC indossate, al fine di ottenere la medesima acuità visiva massima rilevata prima dell’inizio trattamento. Nel caso non ci fosse stata progressione miopica si riordinavano le medesime LAC come l’anno precedente.

Nel momento in cui ci fosse stata progressione, si ricalcolava la geometria in funzione del valore di sovrarefrazione, variando BCOR in funzione del calcolo a mezzo software che si rifà alla formula di Munnerlyn dell’appiattimento epiteliale in funzione del diametro ZO ed il calcolo del BCOR in funzione del Kp (raggio corneale piatto), effetto correttivo ortocheratologico target ed ulteriore fattore di appiattimento variabile in base al livello di miopia da ridurre.

La formula che utilizzano la maggior parte dei fogli di calcolo è la seguente:
BCOR(D) = K(D) - target power (D) - Fattore Compressione (D)
Dove il Fattore Compressione è un fattore correttivo di ulteriore appiattimento variabile da 0,75D a 2.25D al variare del target power.

Tutto il lavoro svolto in fase applicativa delle LAC ortocheratologiche e relativi esami optometrici somministrati di volta in volta sono stati raccolti dalle nostre schede anagrafiche pazienti con un preciso metodo, per poi inserirli in un foglio di calcolo predisposto per lo studio in oggetto, suddiviso per periodi, ovvero:

  • Ingresso Trattamento
  • I LAC
  • II LAC
  • III LAC
  • LAC...

I dati acquisiti, a regime, per codesto studio dalle nostre schede anagrafiche pazienti erano quelli rilevati al controllo ogni 12 mesi preriordino LAC.

Nello specifico si rilevava innanzitutto l’età di ingresso al trattamento ortocheratologico di ogni paziente. Quindi il valore del K piatto corneale ed il valore dell’ametropia miopica ed astigmatica se presente, calcolato all’apice corneale pretrattamento. Si è acquisita poi l’acuità visiva massima espressa in logMar con tale correzione.
Quindi sempre dalle schede anagrafiche pazienti si sono presi i valori della batteria test optometrici registrati durante l’ultima analisi visiva optometrica pretrattamento utili per lo studio in codesto ordine:

  • Disparità Fissazione PV con Wesson Card
  • Foria PL con Maddox
  • Foria PV con Maddox
  • AC/A calcolato Metodo Foria
  • #14B Cilindro crociato fuso
  • PPA Punto prossimo accomodazione

Questi sono quindi tutti i dati rilevati dalle schede archiviate, riferite alla situazione optometrica di ogni singolo paziente prima di essere stato sottoposto al trattamento ortocheratologico.

A questo punto, ho prelevato dalle schede lenti a contatto archiviate, la data di inizio trattamento ed i valori utili allo studio per quanto concerne il BCOR della prima LAC Horto-k applicata, l’eventuale sovra refrazione, l’acuità visiva con LAC sempre espressa in logMar.

Per quanto concerne i primi dati della batteria di test optometrici somministrati post horto-k, utili allo studio, prelevati dalle schede pazienti si riferivano al controllo del primo mese di porto delle LAC ortocheratologiche, quindi inseriti nel primo blocco dati della “I lente”.

Quindi, sempre per ogni paziente, ho estrapolato i dati di acuità visiva e sovrarefrazione, se necessario, dopo 1 anno di porto della I LAC ortocheratologica, quindi inseriti nel secondo blocco dati della “II lente”. Il foglio di calcolo dopo l’inserimento di tutti i dati relativi alla sovrarefrazione LAC e BCOR LAC provvede a calcolare costantemente dopo ogni cambio LAC horto-k annualmente la progressione miopica corrispondente, mediante la seguente formula:
((337,5/BCOR n LAC) - (337,5/BCOR I LAC)) + (SovraRX n LAC - SovraRX I LAC)
Questo protocollo di acquisizione dati è stato fatto per ogni anno di porto delle LAC ortocheratologiche di ogni paziente, fino ad arrivare alla compilazione totale del foglio di calcolo per un totale di porto da minimo 7 anni a 10 anni max.

Struttura foglio calcolo Gruppo Sperimentale

Anagrafica
  • Nome paziente
  • Sigla
  • Gruppo età
  • Genere
  • Età inizio trattamento ortocheratologico


Dati Ingresso
  • Occhio
  • Raggio apicale piatto corneale K/K’
  • Valore ametropia ingresso
  • Acuità Visiva LogMar RX ingresso


Batteria Test Optometrici Pre trattamento
  • Disparità Fissazione PV con Wesson Card
  • Foria PL con Maddox
  • Foria PV con Maddox
  • AC/A calcolato Metodo Foria
  • #14B Cilindro crociato fuso
  • PPA Punto prossimo accomodazione


Dati I LAC Horto-K
  • Valore BCOR I LAC applicata
  • Eventuale sovrarefrazione LAC
  • Acuità visiva LogMar post trattamento


Batteria Test Optometrici Post trattamento 1 mese I LAC Horto-k
  • Disparità Fissazione PV con Wesson Card
  • Foria PL con Maddox
  • Foria PV con Maddox
  • AC/A calcolato Metodo Foria
  • #14B Cilindro crociato fuso
  • PPA Punto prossimo accomodazione


Dati n LAC Horto-K
  • Valore BCOR n LAC applicata
  • Eventuale sovrarefrazione LAC
  • Acuità visiva LogMar post trattamento
  • Progressione miopica n LAC (calcolata dal foglio di calcolo)


Batteria Test Optometrici Post trattamento 12 mesi n LAC Horto-k
  • Disparità Fissazione PV con Wesson Card
  • Foria PL con Maddox
  • Foria PV con Maddox
  • AC/A calcolato Metodo Foria
  • #14B Cilindro crociato fuso
  • PPA Punto prossimo accomodazione

In codesto studio sono stati selezionati 35 soggetti sottoposti a trattamento Ortocheratologico, di cui 12 maschi e 23 femmine, suddivisi per gruppi di età. I gruppi prescelti erano 4: 8-13aa, 14-20aa, 21-30aa e 31-48aa. Nel primo gruppo vi erano 5 maschi e 8 femmine, nel secondo 3 maschi e 5 femmine, nel terzo 2 maschi e 5 femmine, e nell’ultimo gruppo 2 maschi e 5 femmine. Tale gruppo viene denominato Gruppo Sperimentale.

L’età di riferimento era quella di ingresso al trattamento ortocheratologico. Nel primo gruppo di età compresa tra 8-13aa vi era 1 bambino di 9aa, 1 di 10aa, 3 di 11aa, 5 di 12aa e 3 di 13aa Nel secondo gruppo di età compresa tra 14-20aa, erano presenti 1 soggetto di 15aa, 3 di 16aa, 2 di 18aa e 2 di 19aa. Nel terzo gruppo di età 21-30aa, 2 ragazzi di 21aa, 1 di 22aa, 1 di 25aa, 1 di 26aa, 1 di 27aa ed 1 di 29aa. Nell’ultimo gruppo di età compresa tra 31-48aa, c’erano 2 ametropi di 32aa, 1 di 33aa, 1 di 34aa, 1 di 40aa, 1 di 41aa ed 1 di 42aa. Le ametropie prese in considerazione erano 22 miopiche sferiche e 13 miopiche con associati astigmatismi corneali miopici secondo regola di lieve entità, con soli 1 astigmatismo da 2D ed 1 da 1D. Tutti gli altri astigmatismi si ponevano intorno ai 0,50D (±0,25D).

Nel primo gruppo di età compresa tra 8-13aa l’ametropia in ingresso era variabile da un minimo di -0.75D a un massimo di -4.25D. Nel secondo gruppo di età compresa tra 14-20aa l’ametropia variava da un minimo di -2.00D ad un massimo di -6.25D.

Nel terzo gruppo di età 21-30aa l’ametropia si distribuiva da un minimo di -1.00D ad un massimo di -5.75D.

Nell’ultimo gruppo di età compresa tra 31-48aa la miopia variava da -0.75D ad un massimo di -6.75D.
Al gruppo sperimentale ho poi contrapposto un Gruppo di Controllo con dati pazienti prelevati sempre dal nostro database Ottica Poggio.

In questo Gruppo di Controllo si è cercato di selezionare per quanto possibile pazienti con la stessa età e tipologia vizio refrattivo.
Questo gruppo quindi è stato suddiviso nei medesimi gruppi di età: 35 soggetti, di cui 19 maschi e 16 femmine, suddivisi per gruppi di età. I gruppi prescelti erano 4: 8-13aa, 14-20aa, 21-30aa e 31-48aa. Nel primo gruppo vi erano 8 maschi e 5 femmine, nel secondo 3 maschi e 5 femmine, nel terzo 2 maschi e 5 femmine, e nell’ultimo gruppo 6 maschi e 1 femmina.

L’età di riferimento era quella di ingresso al trattamento ortocheratologico. Nel primo gruppo di età compresa tra 8-13aa vi erano 4 bambini di 8aa, 2 di 9aa, 4 di 11aa, 2di 12aa e 1 di 13aa Nel secondo gruppo di età compresa tra 14-20aa, erano presenti 5 soggetti di 14aa, 1 di 15aa, 1 di 16aa e 1 di 17aa. Nel terzo gruppo di età 21-30aa, 4 ragazzi di 21aa, 2 di 22aa, 1 di 23aa. Nell’ultimo gruppo di età compresa tra 31-48aa, c’erano 1 ametrope di 31aa, 2 di 32aa, 1 di 35aa, 1 di 37aa, 1 di 41aa ed 1 di 45aa.

Le ametropie prese in considerazione erano 23 miopiche sferiche e 12 miopiche con associati astigmatismi corneali miopici secondo regola di lieve entità, con soli 1 astigmatismo da 1.75D ed 1 da 1.50D. Tutti gli altri astigmatismi si ponevano intorno ai 0,50D (±0,25D).

Nel primo gruppo di età compresa tra 8-13aa l’ametropia in ingresso era variabile da un minimo di -0.50D a un massimo di -3.00D.
Nel secondo gruppo di età compresa tra 14-20aa l’ametropia variava da un minimo di -0.50D ad un massimo di -3.25D. Nel terzo gruppo di età 21-30aa l’ametropia si distribuiva da un minimo di -1.00D ad un massimo di -5.75D. Nell’ultimo gruppo di età compresa tra 31-48aa la miopia variava da -1.50D ad un massimo di -5.75D I 35 pazienti analizzati sotto trattamento Ortocheratologico appartenenti al “Gruppo Sperimentale” nei 6 anni hanno subito una progressione miopica media di -0.16D ±0.23, con una progressione costante nei primi 3 anni per poi stabilizzarsi negli ultimi 3.

Nel dettaglio analizzando i 4 gruppi abbiamo.
Gruppo1 Sperimentale (8-13aa) I 13 soggetti del gruppo1 hanno avuto una progressione media di -0.38D ±0.13 in modo costante nei primi 4 anni per poi stabilizzarsi negli ultimi 2.
Gruppo2 Sperimentale (14-20aa) Nel gruppo 2 gli 8 ragazzi sottoposti a trattamento Ortocheratologico hanno accusato una lieve progressione miopica media di -0.16D ±0.14 nei primi 3 anni con una tendenza alla stabilizzazione negli ultimi 4 analizzati.
Gruppo3 Sperimentale (21-30aa) Nel gruppo 3 i 7 pazienti non si sono visti peggiorare il loro grado miopico, manifestando una totale stabilità del vizio refrattivo.
Gruppo4 Sperimentale (31-48aa) Nel gruppo 4 si nota invece, addirittura un miglioramento della miopia in ingresso, con una variazione media positiva di +0.09D ±0.18 ed una minore stabilità del vizio refrattivo nei primi 3 anni, per poi trovare un livellamento miopico negli ultimi 3 anni.

I 35 pazienti del “Gruppo di Controllo” sempre in 6 anni hanno mostrato una progressione miopica media di -1.96D ±1.37 con un andamento pressoché lineare come dimostra il relativo grafico, senza rallentamenti e stabilizzazioni.

Analizzando nel dettaglio i 35 pazienti vengono a suddividersi in 4 gruppi medesimi al Gruppo Sperimentale:
Gruppo1 Controllo (8-13aa) Nel gruppo 1 si nota nei 6 anni analizzati una progressione con andamento lineare di -3.22D ±0.83. La progressione in questo gruppo di età è importante con una media di 0.50D/aa. Non si sono notate variazioni di progressioni al variare della miopia d’ingresso.

Gruppo2 Controllo (14-20aa)
Nel gruppo 2 come per il gruppo 1 l’andamento lineare della progressione è il medesimo, con una media di -1.92D ±0.73. La progressione annua in questo gruppo è inferiore al gruppo 1.

Gruppo3 Controllo (21-30aa) Il gruppo 3 come per tutti i gruppi del Controllo ha andamento lineare nella sua progressione con una media di -1.25D ±0.85 nei 6 anni, ed una progressione annua media di 0.25D.

Gruppo4 Controllo (31-48aa) Il gruppo 4 è quello con progressione miopica più stabile del gruppo di controllo, con una media di -0.38D ±0.89 ed andamento lineare. La progressione annua nel gruppo 4 è la meno importante.

Discussione


Analizzando le tabelle dei risultati e relativi grafici correlati di codesto studio, si evidenzia come nel gruppo sperimentale ci sia una lieve progressione miopica nei primi 3/4 anni di trattamento ortocheratologico, per poi tendere ad una stabilizzazione nei successivi anni fin al sesto.

La media della totalità dei soggetti analizzati di età dai 8 ai 48 anni nel gruppo sperimentale ha accusato una progressione di -0.16D (±0.23). La progressione più importante avviene nel gruppo 1 8-13aa con -0.38D (±0.13) dopo 6 anni di trattamento.

Il gruppo 2 14-20aa segue con -0.16D (±0.14) di progressione.
Il gruppo 3 21-30aa è il gruppo che nel periodo analizzato non ha accusato progressione miopica. Nel gruppo 4 31-48aa si è evidenziata una regressione miopica di +0,09D (±0.18).

L’analisi del gruppo di controllo preso in considerazione, mette immediatamente in risalto, come i soggetti portatori di RX occhiale tempiale monofocale, mostrano una lineare progressione miopica a tutte le età, quindi in tutti e quattro i gruppi dagli 8 ai 48 anni con una media di progressione di -1,96D (±1.37) in 6 anni.

Anche nel gruppo di controllo la progressione maggiore avviene nel gruppo 1 8-13aa con -3,22D (±0.83) sempre dopo 6 anni di porto occhiali.

A seguire il gruppo 2 14-20 con -1,92D (±0.73). Il gruppo 3 21-30 aa accusa una progressione di -1,25D (±0.85), dove il gruppo sperimentale invece era totalmente stabile. Il gruppo 4 31-48aa a differenza dello sperimentale che beneficiava di un miglioramento dello stato miopico, subisce una progressione di -0,38D (±0.89).

In un interessante studio sul controllo della progressione miopica dal titolo “Retrospective analysis on myopia control with overnight orthokeratology “ - Fossetti, Baumgartner, Soragni (2016), è possibile contrapporre i risultati per la metodica simile alla mia, ma con risultati differenti.

In questo studio, nello specifico, si valuta la progressione miopica di 33 soggetti suddivisi per età in quattro gruppi, 8-13aa, 14-20aa, 21-30aa, 31-44aa. La progressione miopica dell’intero gruppo è stata di -0.40D (±0.61) dopo 5 anni di trattamento, così suddivisi -0.07D (±0.34), -0.25D (±0.46), -0.34D (±0.57), -0.40D (±0.62) nei rispettivi successivi 5 anni.

La progressione miopica del primo gruppo 8-13aa al termine del quinto anno è stata di 0.65D (±0.68). Simile per il secondo gruppo 14-20aa.

La progressione del terzo e quarto gruppo hanno avuto entrambi una bassa progressione. In un altro studio simile sul controllo della progressione miopica basato sulla misura dell’errore refrattivo “Seven-year retrospective analysis of the myopic control effect of orthokeratology in children” - Alan Kwok, Hei Mok, Cindy Sin, Ting Chung (2011) si sono analizzati un gruppo di 34 bambini, 15 maschi e 19 femmine, tra i 7 ed i 13 anni, di età media 9.2aa (±1.8) sovrapponibile per età solamente al primo gruppo del mio studio, che per 7 anni hanno indossato lenti ortocheratologiche notturne. La Progressione miopica in questo studio nei soggetti sottoposti a trattamento ortocheratologico e stata di -0.37D (± 0.49) dopo 7 anni. Tale studio a differenza del precedente contrappone come il mio, al gruppo sperimentale, un gruppo di controllo di 36 bimbi, 20 maschi e 16 femmine, di età media 10.2aa (±2) che hanno portato per lo stesso periodo occhiali monofocali. Tale gruppo accusava nello stesso periodo analizzato di 7 anni una progressione miopica media di -2.06D (±0.81) ovvero inequivocabilmente maggiore del gruppo sperimentale a cui erano state applicate lenti ortocheratologiche.

Confrontando il mio lavoro con quello di questi due studi citati si evince come la progressione miopica del mio studio sia inferiore ad entrambi per quanto concerne il gruppo sperimentale.
Per quanto concerne il gruppo di controllo i risultati sono circa simili, con una lieve differenza di maggior progressione di circa 0.50D nel mio studio.

Analizzando la differenza di progressione tra il mio studio ed i due confrontati rispettivamente di Fossetti, Baumgartner, Soragni (2016) e di Alan Kwok, Hei Mok, Cindy Sin, Ting Chung (2011), potrebbe essere attribuibile a mio avviso a diversi fattori.
Di certo come analizzato inizialmente in questo lavoro, la progressione miopica è influenzata anche dall’ambiente e dal comportamento che circonda il bambino predisposto alla miopizzazione. Di conseguenza nel nostro studio, in complemento al trattamento ortocheratologico, si instaura sempre un percorso di igiene visiva associato a sedute di Training Visivo per i General Skills in cui si abitua il bambino ad un corretto approccio, innanzitutto alle attività letto/scrittura. Da sempre quindi, consigliamo sia prima del trattamento che in corso, sedute di Visual Training Optometrico Comportamentale in cui si educa in particolare modo il bambino ad assumere un comportamento corretto di igiene visiva, postura adeguata nelle attività prossimali di studio e lettura, ed indicazioni di base su una buona consapevolezza del proprio sistema visivo, in modo da non creare quelle situazioni favorevoli al maggiore sviluppo miopico. Sensibile a questo argomento, durante il lavoro di acquisizione dati sia del gruppo sperimentale che quello di controllo, ho inserito nel foglio di calcolo, tutti i valori funzionali, che abbiamo poi analizzato con il Prof.Fossetti.
Si è notato un lieve miglioramento durante il percorso ortocheratologico nei 6 anni, dello stato eteroforico PL/PV, della disparità di fissazione, del #14B, AC/A, PPA verso i valori normativi. Questo potrebbe essere oggetto interessante di studio in futuro, dato che molto probabilmente l’Ortocheratologia, porta ad un miglior rapporto funzionale di sinergia vergenza accomodativa, ma che esula dal lavoro svolto in questo Studio di ricerca.

Conclusione

In questo studio retrospettivo si è riconfermata l’efficacia del metodo a mezzo lenti a contatto a geometria inversa quale tecnica tra le più efficaci per il controllo della progressione miopica soprattutto nei bambini ed adolescenti, categoria rappresentata dai gruppi 1 e 2 del presente studio, ovvero quella classe di soggetti compresi tra gli 8 e i 20 anni, in cui i vari tipi di miopia che sia di tipo assiale congenita che funzionale acquisita, possono portare a sviluppare un livello miopico tale da compromettere sia la vita sociale, comportamentale ed emozionale del bambino, sia un potenziale rischio di patologie causate da miopie ingravescenti che destrutturano la lamina retinica.

Oltre a dimostrare l’ormai certa efficacia in termini di contenimento miopico del trattamento ortocheratologico, questo studio vuole mettere in evidenza, la sicurezza, dettata da un severo protocollo di approccio allo studio, sia in termini progettuali che di informazione ed educazione dei pazienti che popolano i nostri studi, frutto di pazienza, dedizione, e passione nello svolgere quotidianamente procedure di gestione di applicazioni contattologiche complesse, quale essere l’ortocheratologia.
Un caloroso grazie da parte mia, ai medici oculisti illuminati, che collaborano con il nostro studio, e ci appoggiano nella risoluzione di problematiche che possono occasionalmente venirsi a creare, ma soprattutto che aprono al loro approccio professionale tecniche innovative come questa, oggetto dello studio, confidando in una sempre minor schiera di specialisti che invece contrastano il diffondersi di tali innovative tecniche, certi della celebre affermazione filosofica di William James M.D…“Le idee nuove vengono dapprima condannate come assurde, poi sono scartate come sciocchezze, infine viene il giorno in cui costituiscono quello che sanno tutti”.

Un sentitissimo ringraziamento inoltre ai numerosi specialisti che collaborano con il nostro studio da moltissimi anni, odontoiatri, ortodonzisti, logopedisti, psicomotricisti, psicologi ed in particolare agli amici osteopati, categoria professionale molto vicina al mondo Optometrico, consci dell’importanza della prevenzione e della cura dei delicati equilibri che regolano il corpo umano, e dell’approccio olistico e multidisciplinare che si deve avere nella cura dei nostri pazienti.

In conclusione l’Ortocheratologia si riconferma come scelta primaria a cui tutti i bimbi in progressione miopica dovrebbero poter accedere, in modo aperto, trasparente e sicuro. I risultati del gruppo sperimentale e di quello di controllo analizzati e confrontati evidenziano le differenze nella progressione miopica tra chi si è sottoposto al trattamento Ortocheratologico e chi ha utilizzato semplicemente occhiali tempiali per la correzione della miopia, mostrando un inequivocabile rallentamento della progressione miopica nel gruppo sperimentale rispetto a quello di controllo ed allineandosi con quelli riportati nella letteratura internazionale. L’ortocheratologia notturna si conferma dunque pratica efficace nella riduzione, e in molti casi nella cessazione, della progressione miopica.

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