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Indicazioni e Controindicazioni in Ortocheratologia


16. Diffusione




La prevedibilità, efficacia e sicurezza è stata dimostrata da numerosi studi clinici negli ultimi anni. L’Ortocheratologia sta guadagnando in popolarità e diffusione in tutto il mondo, e sono ormai 25 i  paesi in cui è stata introdotta, con risultati molto diversi a seconda del livello tecnologico che viene impiegato.


A titolo d’esempio viene presentato un raffronto tra la situazione in Olanda e quella in Cina, due paesi campione, in cui l’Ortocheratologia si è diffusa con numeri e risultati molto diversi. Da questo raffronto è emerso che elementi essenziali per l’utilizzo sicuro e quindi il successo dell’Ortocheratologia sono:



  • impiego di materiali altamente gas-permeabili di ultima generazione.

  • Utilizzo di strumenti diagnostici come il topografo e la lampada a fessura.

  • Elevato livello di specializzazione dell’applicatore.

  • Realizzazione di un programma efficace di educazione e controllo dei pazienti.

  • Rapporto di stretta collaborazione con la classe medica.


La carenza di uno solo di tutti questi fattori ha causato in Cina un certo numero di complicanze in taluni casi anche gravi, con una conseguente contrazione del numero di applicazioni, questo a dimostrazione che con l’Ortocheratologia il livello generale di preparazione professionale, compliance e attenzione deve sempre essere elevato.




17. Indicazioni e controindicazioni.




La reversibilità della tecnica e l’esigenza di un costante controllo contattologico e medico sono elementi da portare all’attenzione del paziente, in modo da valutare le sue reali esigenze e motivazione. Non vi sono limitazioni di età, mentre devono essere prese in considerazioni le abitudini di vita, lavorative, necessità di lavori forze armate dove la correzione ottica tradizionale può essere fastidiosa.


La selezione del candidato è quindi importantissima, e devono, di conseguenza, essere analizzati in modo approfondito i seguenti fattori:




-Refrattivi


-Fisiologici


-Anatomici


-Lavorativi


-Psicologici


-Abitudini di vita




Attualmente FDA (Food and drug administration) degli Stati Uniti d’America ha approvato l’uso dell’Ortocheratologia per miopie fino a 6.00D ed astigmatismi fino a 1.75D


Le controindicazioni possono essere parziali o assolute


Le parziali sono principalmente gli Astigmatismi elevati, l’Anisometropia, gli stati Eteroforici, la sensibilità al contrasto.


Le controindicazioni parziali sono indicazioni che presuppongono una terapia pre-applicativa o la necessità di effettuare controlli più frequenti. Ad esempio astigmatismi elevati, correzioni parziali da discuterne con il paziente. Inoltre per le anisometropie o alterazione stati eteroforici bisognerà accertarsi che post trattamento vi sia assenza di diplopia. In caso di ridotta sensibilità al contrasto occorre tenere conto che il trattamento produrrà un ulteriore riduzione in condizioni mesopiche/scotopiche.


Da valutare con lo specialista patologie oculari e degli annessi, quali Vascolarizzazione corneo-limbare, Blefarite, Ipertono, Occhio secco, Allergie.


Con opportuni trattamenti e/o controlli queste controindicazioni parziali possono essere compatibili con l’orto-k. Importantissima la compliance: il paziente DEVE essere informato sulla necessità di controlli periodici frequenti.


Le controindicazioni assolute possono essere oculari, sistemiche, ambientali, psicoattitudinali che non garantiscono la riuscita e la sicurezza dell’applicazione.


Le controindicazioni oculari si riassumono in Cheratocongiuntivite secca, ridotta sensibilità corneale, lesioni corneali, fragilità epiteliale, punteggiatura corneale,edema corneale, diametro pupillare fotopico (>5,5mm)


Le sistemiche in allergie sistemiche, Ipertiroidismo, alterazioni ormonali, diabete, immunodeficienza, pregresse infezioni erpetiche.




Le tecniche attuali di progettazione, costruzione ed applicazione delle lenti horto-k hanno ridotto fortemente il tasso di complicanze osservate nei soggetti sottoposti a rimodellamento corneale. Tuttavia la letteratura riporta ancora casi di effetti indesiderati e complicanze minori e maggiori. Fra le MINORI ricordiamo: edema corneale transitorio, fluopositività centrali da interruzione glicocalice delle cellule squamose, astigmatismi indotti transitori, depositi anulari in corrispondenza della zona di transizione. Fra le MAGGIORI ricordiamo: cheratiti infettive di origine batterica in prevalenza, ed ipossico ischemiche.


MINORI


L’edema corneale era frequente nell’horto-k di prima generazione, con nuovi materiali e geom.inversa fortemente ridotta. Lo staining epiteliale molto frequente 45% dei casi (nei problemi lacrimazione soprattutto). La situazione viene tenuta sotto controllo con visite più frequenti ed opportune terapie. Aumento astigmatismo nel 22% dei casi, ma la regolarità di superficie può essere ripristinata migliorando l’applicazione o sospendendo il trattamento. I depositi anulari che a volte si osservano sono depositi ferrosi, associati al ristagno lacrimale delle lenti a geometria inversa (serbatoio), si tratta di complicanza assolutamente benigna, che non interferisce con la visione ed il trattamento è reversibile dopo la sospensione trattamento.


MAGGIORI


Per quanto riguarda le complicanze maggiori, le infezioni sono in assoluto l’evento più grave che si possa verificare nel corso di trattamento horto-k, quali Cheratiti infettive e Cheratiti ipossico-ischemiche. Possono essere causate da organismi qual Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Acanthamoeba.




In ogni caso fattori predisponenti l’insorgenza di complicanze sono la scarsa compliance del paziente, abitudini quali il nuoto in piscina e non da meno la non professionalità del contattologo.


L’ortocheratologia non è quindi una tecnica scevra da rischi e per tutti.


Un’attenta analisi pre-trattamento, un corretto percorso applicativo, idonee manovre igienico-manutentive ed un’importante controllo costante da parte degli specialisti riassumono la parola chiave del successo Ortocheratologico.




Uno studio a cura della Fondazione Banca degli occhi del Veneto di Mestre Venezia ha permesso per mezzo della Microscopia Confocale di osservare in vivo il tessuto corneale con un ingrandimento 500X di pazienti sotto trattamento ortocheratologico - Marcuglia, Ponzin (2005)


Scopo dello studio era valutare la regolarità della membrana basale dell’epitelio e dello strato di Bowman, l’attivazione dei cheratociti nello stroma anteriore e posteriore, la regolarità della membrana di Descemet e la densità e morfologia delle cellule endoteliali.


Sono stati analizzati pazienti sotto trattamento ortocheratologico con miopia da -1.50D a -4.75D ed astigmatismo di 1.50D max.


I pazienti non presentavano controindicazioni all’uso delle LAC o alla chirurgia refrattiva.


Sono stati sottoposti a due esami: il primo all’inizio del trattamento, il secondo dopo 30gg di utilizzo notturno continuativo.


Al termine dello studio sono stati pubblicati i risultati: 


A livello dell’Epitelio si è notata regolarità dello strato superficiale, basale e della membrana basale. Lo strato superficiale dell’epitelio non ha evidenziato alterazioni significative in nessun paziente. Lo strato basale invece ha esibito con una certa costanza un aumento delle dimensioni cellulari con aumento irregolarità di forma. Quindi lieve edema cellulare da ipossia o trauma da trattamento. 


A livello del Plesso nervoso strato basale non sono state osservate alterazioni di nessun tipo


In alcuni pazienti sono state rilevate lievi irregolarità della reflettività dello strato di Bowman dopo il trattamento, così come espresso anche dall’indice di intensità della luce riflessa dalla cornea, che risulta lievemente aumentato.


Lo Stroma anteriore ha subito un lieve aumento reflettività post trattamento, 50-100micron - Cheratociti (numero, grado di attivazione) Reflettività della matrice extracellulare. Alcuni pazienti hanno mostrato reflettività dello stroma dopo il trattamento, così come espresso anche dall’indice di intensità della luce riflessa dalla cornea, che risulta lievemente aumentato. L’aspetto ed il grado di attivazione dei cheratociti non risultavano sostanzialmente modificati. L’aumento della reflettività si ricondurrebbe ad un lieve incremento della produzione glicosaminoglicani corneali, fenomeno reversibile che costituisce una risposta aspecifica dello stroma corneale anteriore ai traumi di varia natura (LAC,ipossia,ablazione laser,ecc)


Lo Stroma intermedio è risultato nei limiti di norma, Cheratociti (numero, grado di attivazione) Reflettività della matrice extracellulare. Il trattamento non ha mostrato nessun effetto


Lo Stroma profondo sempre nei limiti di norma, 50-100micron dalla membrana di Descemet - Cheratociti (numero, grado di attivazione) Reflettività della matrice extracellulare. Il  trattamento non ha mostrato nessun effetto.


Non è stato evidenziato nessun effetto sulla densità o morfologia dell’endotelio corneale. La membrana di Descemet non è risultata visibile in nessun paziente, a conferma della normalità della sua trasparenza e struttura.


Da questo studio emerge che l’applicazione continuativa di questo tipo di lenti ortocheratologiche non provoca alterazioni rilevabili negli strati corneali intermedi e profondi, mentre a livello degli strati superficiali, stroma anteriore ed epitelio, si rilevano dopo 1 mese di trattamento, alterazioni corneali lievi, non associate a sintomatologia clinica, e che hanno carattere reversibile, non essendo associate a fenomeni evidenti di attivazione cellulare.




In conclusione l’Ortocheratologia ad oggi può anche essere indicata in casi limite quali Cheratocono, problem Solving chirurgia refrattiva, esiti da irregolarità corneale post chirurgia, post trattamento chirurgico con regressione miopica, esiti negativi di chirurgia refrattiva.


Nella pratica ortocheratologica quotidiana si evidenzia la possibilità e potenzialità del trattamento con lenti a geometria inversa in tutti quei casi in cui risulta difficoltoso il centraggio della lente sulla cornea.


La potenzialità della geometria inversa nei problemi di centraggio della lente a contatto sulla cornea, sta proprio nella possibilità di stabilizzare la lente a contatto su cornee particolari dove una geometria standard fallisce.


In caso di chirurgia refrattiva, trapianti, inserzioni di anelli intrastromali o traumi corneali, la forma della cornea viene alterata completamente e nel caso lo stato refrattivo lo richieda, la lente a geometria inversa può migliorare notevolmente la visione del paziente, permettendo anche, se necessario, il rimodellamento della superficie corneale distorta.



Paolo Poggio - OTTICA POGGIO - Via Santuario,21 - 12033 MORETTA (CN) - Int.0172/244686 - Tel.0172/94293 - Fax. 0172917735 - P.Iva : 01953600044 - E-mail : info@otticapoggio.it