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Controllo Progressione Miopica


La ricerca delle cause della miopia e del controllo della sua progressione sono da sempre al centro degli studi dei clinici e dei ricercatori che si occupano dell’occhio e della visione. I mezzi ed i metodi per ottenere risultati apprezzabili nel contrastare la progressione della miopia sono stati i più svariati, dall’uso programmato della correzione ottica, all’allenamento visivo, all’uso di terapie farmacologiche, all’uso delle LAC.

Un autorevole lavoro scientifico pubblicato nel 2004 (CLAMP Study, J.S.Walline, L.A. Jones, D.O. Mutti, K. Zadnik) ha frenato le aspettative riguardo l’uso di lenti a contatto RGP che studi precedenti avevano mostrato essere efficaci nel contenimento della miopia. 116 bambini sono stati seguiti per 3 anni. A 59 di essi sono state applicate lenti RGP, a 57 lenti morbide. I risultati dello studio mostrano una minore progressione miopica nel gruppo RGP rispetto le lenti morbide, ma la lunghezza assiale aumenta in modo uguale nei due gruppi.
Inoltre è presente una grande variabilità individuale e quindi gli autori concludono che queste indicazioni non sono sufficienti per dare prevalenza all’uso RGP.
La recente diffusione dell’Ortocheratologia notturna e la percezione dei clinici di una possibile influenza sul rallentamento della miopia hanno riportato l’attenzione dei ricercatori sullo stesso tema e alcuni studi cominciano a mostrare risultati incoraggianti. Sempre nel 2004 viene pubblicato un’altro studio che ha coinvolto 35 bambini a cui sono state applicate lenti horto-k e altrettanti nel gruppo di controllo. In questo studio i risultati mostrano un minore allungamento della lunghezza assiale del bulbo nel gruppo di studio rispetto a quello di controllo.
Sulla base di quanto detto, sugli studi illustrati, e quelli rilevabili dall’attività clinica quotidiana e nello specifico della mia decennale esperienza nell’applicazione di lenti a geometria inversa, concludo ribadendo l’efficacia e la validità del trattamento Ortocheratologico nel controllo della progressione miopica adolescenziale, anche per motivi pratico comportamentali e psicologici. SEMPRE ovviamente nel rispetto dalla fisiologia corneale dell’adolescente e quindi dando fondamentale importanza alla collaborazione con i vari professionisti della visione, confermando l’importanza della centralità del paziente e l’interdisciplinarietà dell’approccio.
Negli Stati Uniti negli ultimi trent’anni si è verificato un incremento del 66% dei soggetti miopi. Nei Paesi asiatici, dove spesso le condizioni di lavoro non sono ideali a causa di spazi chiusi e molto ristretti e del largo uso di video terminali, si assiste a percentuali di incidenza della miopia ancora più elevate, come nel caso del Taiwan dove supera l’80%. Anche l’Europa, e dunque l’Italia, è interessata da questo fenomeno di crescita
Nonostante questa tendenza sia stata accostata soprattutto all’espansione vertiginosa delle tecnologie (ad esempio il pc) che richiedono un’ intensa attività visiva prossimale per periodi di tempo tendenzialmente lunghi, è sempre stata la visione a tale distanza ad essere reputata una delle principali cause dell’insorgenza della miopia, recenti studi hanno messo in forte dubbio tale correlazione.
Resta comunque di primaria importanza far fronte alla crescente incidenza della miopia, introducendo alcune strategie di controllo e prevenzione, ovvero tutti quei metodi mediante i quali si può prevenire lo sviluppo della miopia e, nel caso in cui si sia già verificata, rallentarne o addirittura bloccarne l’avanzamento.

Scopo di questa relazione, Indipendentemente da quale ne sia la causa, è diffondere l’importanza di far fronte a questo fenomeno introducendo alcune strategie di controllo e prevenzione, ovvero tutti quei metodi mediante i quali si può prevenire lo sviluppo della miopia e, nel caso in cui si sia già verificata, rallentarne o addirittura bloccarne l’avanzamento.
L’argomento è talmente vasto che in questo lavoro ne verranno trattati ed esaminati solo alcuni aspetti, e accennandone appena altri, come, ad esempio il Visual Training.
Si definisce miopia la condizione refrattiva in cui il piano focale dell’immagine, costruita dal sistema ottico oculare, si trova prima del piano anatomico della retina, nel caso in cui l’oggetto osservato è posto all’infinito e l’accomodazione è rilassata
Tale condizione può derivare da un’alterazione delle strutture oculari, più precisamente da un maggiore lunghezza assiale del bulbo
La miopia insorge per un insieme di fattori ambientali e genetici: la si definisce acquisita quando è caratterizzata da una componente di adattamento di tipo comportamentale, mentre congenita quando è caratterizzata per lo più da una componente genetica ed ereditaria.

Questo aspetto sembra essere predominante rispetto a quello ambientale, per esempio chi ha un genitore miope ha il doppio di possibilità di diventare miope, chi ha due genitore miopi ha cinque volte più possibilità di diventare miope, rispetto a chi non ha genitori miopi

L’insorgenza della miopia può essere vista come una strategia di adattamento che viene adottata quando l’osservazione a distanza ridotta è protratta nel tempo. Per un soggetto miope è più agevole osservare un oggetto a distanza ravvicinata in quanto egli accomoda meno per focalizzare l’immagine sulla retina.
Tuttavia se l’attività è sostenuta nel tempo, causa affaticamento e stress visivo che può essere superato con l’adattamento: si verificherà una modifica delle strutture anatomiche oculari affinché esse possano offrire miglior visione a breve distanza, andando però a penalizzare la visione da lontano.

Il sistema visivo umano fu inoltre studiato con una prospettiva evolutiva. I primi uomini esistenti vivevano quasi esclusivamente di caccia: era indispensabile una buona visione da lontano per individuare la preda e riconoscere tempestivamente situazioni di pericolo riuscendo così a mettersi in salvo.
La sopravvivenza di quegli individui, che non erano dotati di adeguate abilità e nello specifico di tipo visivo, veniva minacciata. Pertanto secondo una selezione naturale i soggetti con deficit visivi da lontano sono riusciti a sopravvivere meno, facendo sì che la specie umana si rafforzasse eliminando la possibilità di sviluppo miopico. Quest’ultimo si presentò nuovamente quando furono introdotte le prime forme di civilizzazione: dall’avvento della scrittura, passando per la prima forma di industrializzazione e arrivando alla tecnologia contemporanea ormai diventata indispensabile

Ma quali sono le cause per le quali avviene l’allungamento bulbare e quindi per le quali si verifica l’insorgenza della miopia? Donders già nel 1864 sostenne che la miopia fosse il risultato di una prolungata tensione degli occhi durante il lavoro da vicino e di un allungamento dell’asse visivo
Similmente Kelly nel 1975 mise in evidenza il possibile ruolo dell’accomodazione come causa della miopia definendo quest’ultima “glaucoma espansivo giovanile”, ossia una condizione portata dall’eccessivo lavoro prossimale che a sua volta causava un incremento della pressione intraoculare con successiva espansione della camera vitrea.
Tale tesi però non trova alcun riscontro negli studi recenti, alcuni dei quali dimostrano che l’accomodazione sia causa di una riduzione della pressione intraoculare.


In seguito a questi studi la maggior parte delle ricerche scientifiche si è concentrata soprattutto sull’accomodazione e sulla convergenza ritenendole principali responsabili del fenomeno di allungamento bulbare. Si notò che la miopia aumentava man mano che i bambini frequentavano la scuola e ritenne che l’uso e, in particolare, l’abuso degli occhi fosse la causa della miopia. Questa teoria fu presa in considerazione nei successivi cinquant’anni al fine di migliorare le condizioni di igiene visiva nella scuole

Come avviene l’allungamento assiale del bulbo e quali strutture si modificano affinché questo avvenga? Nei primi 3 anni di vita la cornea e il cristallino si modificano per controbilanciare un incremento di circa 20 diottrie dovuto all’allungamento assiale
dell’occhio in crescita. Tra i 3 e i 13 anni il cristallino e la cornea necessitano di un aggiustamento di circa 3 diottrie per mantenere la condizione di emmetropia.
Di pari passo alla crescita oculare il cristallino aggiunge via via strati di tessuto sempre più sottili allungandosi lungo il piano equatoriale, appiattendosi e assottigliandosi, perdendo così potere per compensare la lunghezza assiale del bulbo mantenendo in tal modo l’emmetropia.
Quando il cristallino non è più in grado di allungarsi l’occhio diventa miope portando quest’ultimo ad assumere una forma più prolata e meno oblata.
Secondo alcune ipotesi il motivo dell’interruzione dell’espansione equatoriale è attribuibile all’ispessimento del muscolo ciliare, riscontrato sia in miopi giovani che adulti.

La forma prolata del bulbo va a creare quel che si definisce un defocus periferico ipermetropico, cioè i raggi luminosi che vanno a fuoco in corrispondenza della zona retinica centrale, in periferia vanno a fuoco posteriormente alla retina: in tal modo la zona visiva centrale rimane emmetrope mentre più perifericamente si crea uno strato refrattivo ipermetropico. Il defocus periferico è l’ipotesi più attendibile riguardo il processo di progressione miopica, infatti la refrazione periferica dei miopi risulta appunto ipermetropica.
Sia la deprivazione di forma che il defocus ipermetropico, nella periferia retinica producono miopia assiale centrale.
A conferma di quanto la visione periferica possa influenzare la crescita oculare è stato notato che gli occhi ipermetropi sono perifericamente miopi e, quindi, è stato ipotizzato che solo con un defocus periferico miopico si può bloccare la progressione della miopia.
Per molti anni a partire dall’inizio del secolo scorso il controllo della miopia più utilizzato fu la sottocorrezione (o ipocorrezione), generalmente di 0.50-0.75 D.
Dopo la Seconda Guerra Mondiale furono fatte numerose ricerche e prove sull’efficacia di questo espediente, sulla cui efficacia non è stato possibile riscontrare sufficiente significatività scientifica. Recenti studi hanno dimostrato che la sottocorrezione fa peggiorare più della correzione completa, quindi non solo non è utile, ma addirittura tale approccio pare avere effetto contrario.
Nel 1981 Friedman descrisse un programma di training visivo che prevedeva l’uso di lenti positive e delle linee guida sulla visione: non leggere stampe troppo piccole o di scarsa qualità, in condizioni di insufficiente illuminazione, in posizioni scomode o in veicoli in movimento, sotto condizioni di stress eccessivo e tenere una distanza di lettura idonea
Nel 1993 Birnbaum incluse nel suo programma esercizi di stimolo per l’accomodazione e la convergenza con l’uso di addizione positiva per vicino, per la facilità accomodativa (monoculare e binoculare) e per le vergenze fusionali. Raccomandò poi alcune strategie visive: tenere una distanza di lettura pari a quella tra il gomito e la seconda nocca del dito medio (attualmente nota come distanza di Harmon), leggere in maniera rilassata con una buona postura e illuminazione libera e pulita, facendo pause ogni 10-15 minuti fissando oggetti posti lontano
Nel 1997 Scherman e Press ripresero molti dei concetti introdotti da Birnbaum, quindi considerando la miopia come il risultato di un adattamento allo stress da visione prossimale
Considerando quanto detto finora appare evidente la convinzione che l’attività visiva prossimale possa influenzare l’insorgenza della miopia, anche se come detto in precedenza questa teoria non è mai stata definitivamente comprovata da adeguati studi scientifici.

Un altro aspetto importante valutato recentemente è la postura tenuta sul banco di scuola o a casa durante lo studio, che diventa fondamentale in quanto si rischia di tenere una distanza di lettura non adeguata o di non avere un campo di percezione visiva aperto. A tal proposito sono state adottate delle contromisure come per esempio l’uso di un piano inclinato durante lo studio o la lettura, il quale fa in modo che il soggetto tenga una postura corretta, cioè tenendo il più possibile il baricentro corporeo in linea con l’asse verticale coincidente con la colonna vertebrale. Oltre ad una corretta postura, il piano inclinato permette anche di tenere un campo percettivo aperto con entrambi gli occhi.
Specifiche regioni retiniche locali controllano la crescita di corrispondenti regioni oculari. Per questo motivo è importante avere un campo percettivo simile per entrambi gli occhi così da prevenire eventuali anisometropie

Un altro comune metodo di prevenzione consiste nella prescrizione di “lenti positive” per soggetti in cui si associano progressione miopica pur non essendo ancora miopi (ipermetropi che diventano emmetropi) e anomalie della visione binoculare, con difficoltà a mettere a fuoco e a leggere confortevolmente. Proprio questi sintomi si accostano a una condizione di eccesso di convergenza (esoforia prossimale), riconducibili ad un rapporto AC\A e un lag accomodativo elevati.
Queste condizioni sono molto spesso associate alla miopia. Quando le lenti positive, che agevolano il lavoro prossimale, vanno associate ad una compensazione ottica da lontano diventa doveroso e consigliabile utilizzare lenti bifocali oppure le moderne lenti occupazionali, vale a dire una lente multifocale specifica per il lavoro a distanza vicina o intermedia
La compensazione della miopia si effettua mediante l’uso di lenti oftalmiche o lenti a contatto di potere negativo. Nell’intenzione di contrastare la progressione miopica, soprattutto quando associata ad eccesso di convergenza, si consiglia di studiare o lavorare a distanza prossimale senza la compensazione sul difetto da lontano, se la miopia è lieve, o di utilizzare una correzione inferiore (l’occhiale ‘vecchio’), se la miopia è medio-alta. Per questo motivo tra i metodi di compensazione che prevedono, oltre alla correzione dell’errore refrattivo anche il controllo sulla progressione miopica, si trovano le lenti bifocali e multifocali.

In tema di controllo miopico esse vanno a rendere più confortevole la visione prossimale andando a diminuire lo stress accomodativo. Tuttavia nonostante questo aspetto positivo caratteristico non hanno mai portato a risultati considerevoli.
Uno studio del 1967 condotto da Roberts e Banford prese in esame 85 miopi che portavano lenti bifocali, e 396 miopi corretti con lenti monofocali per un periodo di 14 anni. Nei portatori di lenti bifocali si era verificata una progressione miopica di -0.31 D per anno contro -0.41 D per anno dei portatori di lenti monofocali
Goss nel 1986 comparò la progressione di 52 miopi che portavano lenti monofocali con 60 che portavano lenti bifocali. L’età dei soggetti variava dai 6 ai 15 anni. In media risultò una progressione di -0.44 D per i portatori di lenti monofocali e di -0.37 D per i portatori di lenti bifocali.
Nel 1985 Grosvenor, Perrigin e Maslovitz condussero su 212 bambini miopi uno studio, durato tre anni, comparando tre gruppi di trattamento: portatori di lenti monofocali, portatori di lenti bifocali con addizione +1.00 D e portatori di lenti bifocali con addizione +2.00 D.
Dai dati ottenuti risultò una progressioni di -0.34 D sia per i portatori di lenti monofocali che per quelli di lenti bifocali con addizione +2.00 D e di -0.36 D per i portatori di lenti bifocali con addizione +1.00 D

Goss e Grosvenor nel 1990 rianalizzarono gli studi sopra riportati e rilevarono che il trattamento con lenti bifocali portava a una diminuzione della progressione pari a -0.20 D in soggetti con esoforia prossimale rispetto alla progressione riscontrata, anche con lenti monofocali, nei soggetti con ortoforia o exoforia prossimale. Goss sosteneva infatti che il trattamento con lenti bifocali risultasse più efficace nel caso in cui il soggetto presentasse esoforia prossimale e un alto lag accomodativo.
Dagli studi qui riportati, ma non solo, le lenti bifocali, in tema di controllo, non portano ad una diminuzione considerevole di progressione, in rapporto a quella ottenuta con le monofocali.

Ben altro discorso va fatto per le lenti oftalmiche multifocali: esse sono concepite per avere una visione nitida sia da lontano che da vicino. A differenza delle bifocali, permettono anche la visione a distanza intermedia grazie al canale di progressione che funge da collegamento tra la parte superiore (visione distale) e la parte inferiore (visione pros- simale) evitando così lo sbalzo di immagine tipico delle bifocali e permettendo un graduale passaggio tra le due distanze.

Leung e Braun nel 1999 furono i primi a portare a termine uno studio sull’efficacia delle lenti progressive. I soggetti furono 79 bambini cinesi tra i 9 e i 12 anni con una miopia che variava tra -1.00 D e -5.00 D. metà dei bambini indossarono occhiali con lenti progressive, alcuni con un addizione di +1.50 D altri con un’addizione di +2.00 D; l’altra metà indossò occhiali con lenti monofocali.
L’aumento di miopia registrata al termine di ogni anno fu di -0.38 D nel gruppo con +1.50 di addizione, di -0.33 D nel gruppo con +2.00 D di addizione e di -0.62 D nel gruppo con lenti monofocali. Si registrò inoltre anche un aumento della lunghezza assiale del bulbo oculare che fu rispettivamente di 0.49 mm, 0.41 mm e 0.74 mm.
Conclusero pertanto che c’era una stretta correlazione tra progressione miopica e incremento della lunghezza assiale e che l’uso di lenti progressive fosse un’opzione da prendere in considerazione per il controllo miopico
Un recentissimo studio ha determinato gli effetti causati dall’uso di lenti progressive e lenti monofocali sul defocus periferico in bambini miopi, comparando, inoltre l’effetto del defocus miopico e ipermetropico periferico sulla progressione (miopica) foveale. Sono stati presi nello studio 84 bambini di età compresa tra 6 e 11 anni con una miopia compresa tra -0.75 D e -4.50 D. Sono stati casualmente assegnati a due gruppi, uno comprendeva i portatori di lenti monofocali e l’altro i portatori di lenti progressive.
Usando il così detto Complete Ophthalmic Analysis System for Vision Research (COAS-VR) sono state eseguite misurazioni aberrometriche sulla retina (30°superiormente, lateralmente e nasalmente, 20° inferiormente rispetto alla fovea).
È risultato che le lenti monofocali avevano causato uno shift iperme- tropico periferico in tutte le direzioni (P=0.0003), mentre per i portatori di lenti progressive si era verificato uno shift miopico in tutte le direzioni (P=0.01)e maggiormente nella parte superiore. Il gruppo con lenti progressive presentava dopo un anno una progressione di -0.38 D contro -0.65 D presentato dal gruppo con lenti monofocali. I ricercatori hanno quindi concluso che le lenti progressive causano un defocus miopico periferico che rallenta la progressione miopica centrale.

Paolo Poggio - OTTICA POGGIO - Via Santuario,21 - 12033 MORETTA (CN) - Int.0172/244686 - Tel.0172/94293 - Fax. 0172917735 - P.Iva : 01953600044 - E-mail : info@otticapoggio.it